DIABÈTE

Valeurs significatives de la glycémie

Le diabète sucré est défini par une élévation permanente de la glycémie. Les critères biochimiques permettant d'en porter le diagnostic ont été révisés en 1997 afin de prendre en compte les seuils de glycémie associés à la survenue de complications spécifiques. On s’appuie sur le dosage de la glycémie à jeun sur plasma veineux (après au moins huit heures de jeûne), de pratique facile pour porter le diagnostic de diabète : une valeur supérieure ou égale à 126 milligrammes par décilitre (mg/dl) – soit 7 mmol/l – affirme le diagnostic de diabète sucré si cette valeur est confirmée par un second dosage. Si la glycémie à jeun est comprise entre 100 et 125 mg/dl, le diagnostic de glycémie anormale à jeun est porté, avec risque d'évolution vers le diabète. Le diagnostic de diabète peut être également posé par une épreuve d'hyperglycémie provoquée orale (HGPO). Si la glycémie égale ou dépasse 200 mg/dl (11,1 mmol/l) deux heures après l'absorption à jeun de 75 grammes de glucose, le diagnostic de diabète sucré est posé. Si la glycémie à la deuxième heure est inférieure à 200 mg/dl mais supérieure ou égale à 140 mg/dl (7,8 mmol/l), on parle d'intolérance au glucose avec risque d'évolution vers le diabète sucré. En cas de symptômes caractéristiques (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée), une glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl (11,1 mmol/l) suffit pour affirmer le diabète. Enfin, une valeur de l’hémoglobine HbA1c (hémoglobine dite glyquée par fixation non enzymatique de sucres, marqueur de la glycémie moyenne au cours des deux ou trois derniers mois) supérieure ou égale à 6,5 p. 100 (ou 48 mmol/mol en unité internationale) pose aussi le diagnostic de diabète. Cette valeur doit être vérifiée en cas d’absence d’hyperglycémie objectivable associée et le dosage de l’HbA1c doit être réalisé par une méthode certifiée et standardisée. Une valeur d’HbA1c comprise entre 5,7 p. 100 (39 mmol/mol) et 6,4 p. 100 (47 mmol/mol) traduit un risque d’évolution vers le diabète.

Les critères du diagnostic du diabète pendant la grossesse (diabète gestationnel) restent controversés. Pour l’Association internationale des groupes d’étude sur le diabète et la grossesse, son dépistage systématique est recommandé chez les femmes enceintes de vingt-quatre à vingt-huit semaines par HGPO. Après une prise orale à jeun de 75 grammes de glucose, le diagnostic de diabète gestationnel est retenu si au moins une des valeurs de glycémie dépasse le seuil de 92 mg/dl à jeun, 180 mg/dl à une heure et 153 mg/dl à deux heures. Le diagnostic de diabète indépendant de la grossesse mais méconnu peut être affirmé si la glycémie à jeun égale ou dépasse 126 mg/dl. En cas de facteur de risque (âge supérieur ou égal à trente-cinq ans, indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m², antécédent de diabète gestationnel, antécédents familiaux de diabète), le dépistage doit être avancé à la douzième semaine de grossesse par un dosage de la glycémie à jeun, et le diagnostic de diabète gestationnel est porté si celle-ci égale ou dépasse 92 mg/dl. Pour le National Diabetes Data Group américain, le dépistage systématique peut être effectué selon la procédure indiquée plus haut ou en deux étapes. La première consiste à administrer 50 grammes de glucose par voie orale sans nécessité d’être à jeun et le diabète gestationnel est suspecté si la glycémie à une heure égale ou dépasse 140 mg/dl. Le diagnostic doit être confirmé lors d’une deuxième étape par la pratique d'une charge orale en glucose de 100 grammes. Il est retenu lorsque au moins deux des quatre seuils suivants sont atteints : glycémie à jeun supérieure ou égale à 95 mg/dl, glycémie supérieure ou égale à 180 mg/dl à la première heure, 155 mg/dl à la deuxième et 140 mg/dl à la troisième heure. La standardisation des critères du diabète gestationnel permettrait de rendre son dépistage plus simple et vraiment universel.

Classification des formes de diabète sucré

Quelles que soient les manifestations cliniques du diabète sucré, une insuffisance relative ou absolue de la sécrétion de l'insuline, et éventuellement de son action sur les tissus, est toujours impliquée. Sur cette base et selon la classification internationale, le diabète sucré est schématiquement subdivisé en quatre grands types :

– le diabète de type 1 (ancien « diabète insulinodépendant » ou « diabète juvénile » ou encore « diabète maigre »), qui représente 5 p. 100 des cas dans les pays occidentaux et prédomine dans les populations d'origine nord-européenne. Il affecte surtout l’enfant et l’adulte jeune. Il est lié à une destruction auto-immune des cellules bêta des îlots de Langerhans conduisant à un déficit absolu d'insuline. Les cas où manquent les critères d'auto-immunité alors qu’il existe un défaut sévère de sécrétion d’insuline sont dits idiopathiques (populations d'origine africaine ou asiatique). La contribution génétique existe, ainsi que celle de l’environnement et de virus. La destruction des cellules bêta est plus ou moins rapide et complète selon les cas. L'hyperglycémie elle-même semble participer à l'épuisement des cellules sécrétrices par leur stimulation excessive directe et indirecte ;

– le diabète de type 2, caractérisé par une perte progressive de la sécrétion d’insuline dans un contexte de résistance des organes à l’action de l’insuline. Cet ancien « diabète non insulinodépendant » ou « diabète de la maturité » ou encore « diabète gras » regroupe 90 à 95 p. 100 des cas. Ses causes initiales sont mal définies et sans doute diverses. La sécrétion d’insuline est inadaptée au regard de besoins de l’organisme accrus par l'insulino-résistance périphérique. Au moment du diagnostic, plusieurs mécanismes indépendants sont à l’œuvre et concourent à l’hyperglycémie et à son évolution. Ce diabète possède une prédisposition génétique mal caractérisée et, plus encore, est lié à des facteurs d'environnement dont en particulier un excès de masse corporelle grasse ;

– le diabète gestationnel, diagnostiqué au deuxième ou au troisième trimestre de la grossesse et qui n’est pas un diabète avéré en dehors de la grossesse ;

– d’autres cas particuliers de diabète dus à des causes diverses parmi lesquelles le diabète néonatal, les maladies du pancréas exocrine (mucoviscidose, hémochromatose, pancréatite chronique, cancer du pancréas), des médicaments ou des produits chimiques et divers traitements, la sécrétion excessive d’hormones hyperglycémiantes, etc.

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 se révèle le plus souvent sur un mode aigu. Il affecte surtout l'enfant et l'adulte de moins de quarante ans. Le syndrome cardinal typique comprend l'apparition d'une polyurie diurne et nocturne associée à une soif intense, chiffrée à plusieurs litres par vingt-quatre heures. Une polyphagie avec un attrait pour les sucres est souvent notée. Paradoxalement, un amaigrissement rapide de plusieurs kilogrammes est observé. Une fatigue plus ou moins prononcée ne tarde pas à apparaître. Parfois, des infections cutanéo-muqueuses surviennent. La négligence de ces symptômes conduit à une situation de déshydratation globale et à une polypnée, témoins d'une décompensation dite céto-acidosique : l'haleine douceâtre, avec une odeur « de pomme reinette », manifeste l'accumulation dans l'organisme des corps cétoniques, issus de la mise en jeu de la néoglucogenèse. Cette dernière signe la carence absolue en insuline qui empêche la pénétration du glucose dans les cellules et contraint celles-ci à le produire elles-mêmes à partir d’acides gras.

Sur le plan biologique, le diagnostic est porté par la présence abondante de glucose et la mise en évidence de corps cétoniques dans les urines, associées à l'élévation franche de la glycémie. Ces éléments sont repérés au cabinet de consultation au moyen de bandelettes réactives urinaires et d'une mesure glycémique du sang capillaire au moyen d'un appareil lecteur de glycémie (glucomètre). La situation décrite est une urgence métabolique qui doit conduire à l'apport immédiat d'insuline. Tout retard expose en effet au coma céto-acidosique. Celui-ci résulte d'une souffrance de l'organisme liée au développement d'une acidose par accumulation des corps cétoniques, avec baisse du pH et des bicarbonates sanguins. La tentative de compensation respiratoire est caractérisée par la baisse du CO₂ dans le sang. La déshydratation sévère induite par la polyurie favorise la rétention des corps cétoniques et l'aggravation de l'acidose par réduction de la filtration rénale. L'évolution spontanée est mortelle. La révélation aiguë du diabète de type 1 peut être favorisée par une infection, notamment des voies aériennes, ou un épisode de stress qui, en augmentant les besoins en insuline, démasque l'effondrement des capacités de sa sécrétion.

Diabète de type 2

L'installation du diabète de type 2 est généralement insidieuse. Sa découverte est de nos jours le plus souvent fortuite à l'occasion d'une recherche systématique de glycosurie ou d'un dosage de glycémie prescrit pour une symptomatologie banale (fatigue, malaise, etc.) ou, parfois, du fait de signes cliniques suggestifs (soif inhabituelle avec tendance polyurique, perte de poids inexpliquée, infections cutanéo-muqueuses récidivantes). La découverte d’un diabète peut survenir lors d'une complication neurologique, cardio-vasculaire ou rétinienne. L'affection touche habituellement les sujets d'âge mûr, volontiers en surpoids. Le développement actuel de l'obésité chez l'enfant et l'adolescent peut favoriser son apparition dès cet âge. Sa recherche systématique est donc justifiée chez les sujets obèses, hypertendus, hyperlipidémiques ou atteints de pathologie cardio-vasculaire. Son ancienneté est toujours méconnue en raison de son début progressif, justifiant d'emblée la recherche de complications chroniques. Le diagnostic est affirmé par l’épreuve d'hyperglycémie provoquée orale qui montre une glycémie dépassant 200 mg/dl à la deuxième heure. La glycosurie n'a qu'une médiocre valeur de dépistage devant les risques d'erreur, en particulier chez le sujet âgé ou dont la fonction rénale est altérée.

La généralisation du dépistage lors de visites de médecine du travail ou de bilans de santé réguliers amène à poser le diagnostic de plus en plus précocement dans les pays développés. Le dépistage systématique du diabète pendant la grossesse favorise sa reconnaissance précoce chez une femme jeune.

Complications métaboliques aiguës du diabète sucré

Des complications aiguës métaboliques constituent une menace à court terme. Elles surviennent habituellement chez les sujets négligeant leur traitement ou insuffisamment suivis. Elles se raréfient grâce au meilleur encadrement et à l'éducation à l'autosurveillance des diabétiques.

La plus fréquente de ces complications est l' hypoglycémie liée au traitement et souvent déclenchée par des erreurs diététiques (ration glucidique insuffisante) et/ou un excès d'apport d'insuline ou de sulfamides chez les sujets traités. Elle se marque dans un premier temps par des signes liés à la mise en jeu des systèmes hyperglycémiants de contre-régulation (glucagon, adrénaline, cortisol). Ces signes apparaissent lorsque la glycémie est inférieure à 65 mg/dl : sueurs, tremblements, sensation de fringale, palpitations, pâleur, impression ébrieuse. Leur perception devient plus difficile avec l'ancienneté du diabète, avec une glycémie souvent trop basse et des épisodes hypoglycémiques fréquents.

Les manifestations neurologiques de ces hypoglycémies sont polymorphes – confusion mentale, convulsions, perte temporaire de la vision, paralysie, conduites étranges ou délire – et vont jusqu'au coma. L'apport de glucose oral ou intraveineux, selon l'état de conscience, corrige rapidement les signes sans séquelles à condition d'agir au plus tôt. Toute perte de connaissance brutale chez le diabétique doit faire évoquer ce diagnostic et conduire à l'apport de sucre et/ou de glucagon par injection. La décompensation céto-acidosique survient également chez le diabétique de type 1 traité, mais dont les besoins insuliniques sont insuffisamment couverts.

Le coma dit hyperosmolaire est beaucoup plus rare et atteint le diabétique de type 2 âgé et affaibli. Cet état résulte d'une insuffisance de compensation hydrique lors d'un épisode fébrile ou de pertes digestives (diarrhée, vomissements), ou lors d'une exposition à la chaleur, chez un diabétique mal équilibré ou méconnu. La déshydratation globale sévère conduit à des troubles neuropsychiques et à une hypotension artérielle. La concentration des composants du sang s’élève (d’où la qualification d’hyperosmolaire), avec hyperglycémie, hypernatrémie, rétention azotée, associées à un hématocrite et une protidémie élevée. Son pronostic est souvent mauvais du fait des complications neurologiques, cardio-vasculaires et infectieuses qui l'accompagnent rapidement. L'apport de solutés hypotoniques et d'insuline est nécessaire pour corriger les anomalies sanguines.

Complications chroniques du diabète sucré

Les complications chroniques sont le problème majeur du diabète sucré. La normalisation insuffisante et inconstante de la glycémie par le traitement en constitue la cause principale, et ce par différents mécanismes affectant en particulier la paroi des vaisseaux sanguins et le métabolisme du tissu nerveux. Les facteurs de risque cardio-vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, obésité, sédentarité) augmentent la prévalence des troubles chroniques. Le caractère quasi asymptomatique de l'hyperglycémie modérée au long cours favorise sa négligence et expose largement à la survenue des complications. Le traitement du diabète, même bien conduit, ne permet en outre chez de nombreux patients qu'un équilibre imparfait.

L'altération des petits vaisseaux sanguins est une complication caractéristique du diabète. Ses manifestations sont les plus redoutables au niveau de la rétine et des glomérules rénaux. La rétinopathie diabétique apparaît généralement après au moins cinq ans d'évolution du diabète de type 1, mais peut être présente d'emblée à la découverte du diabète de type 2. Elle se marque initialement par des lésions mineures détectées à l’examen du fond d’œil, à l’origine sans conséquence fonctionnelle. Les premiers signes de gravité comprennent la constitution de zones d'irrigation insuffisante (ischémie) par occlusion des capillaires rétiniens et (ou) d'exsudats étendus. L'atteinte de la macula, zone responsable de la vision centrale précise, amène les premières altérations de l'acuité visuelle. La prolifération de capillaires rétiniens en réponse à l'ischémie entraîne les conséquences les plus graves ( décollements de la rétine, hémorragies du vitré) qui peuvent mener à la cécité. La pratique régulière de l'examen du fond de l'œil permet d'en repérer les premières manifestations et d’établir un traitement préventif.

La glomérulosclérose diabétique, lésion rénale la plus spécifique du diabète, affecte les propriétés de filtrage des glomérules rénaux et est détectée précocement par le dosage de la microalbuminurie. Lorsque celle-ci dépasse 20 microgrammes par minute (μg/min) sans être détectable par les bandelettes urinaires, une réversibilité est possible par une amélioration glycémique, le contrôle strict de la tension artérielle et (ou) la limitation des apports protéiques alimentaires. L'apparition d'une protéinurie « clinique » repérée par les bandelettes urinaires traduit la présence de lésions glomérulaires devenues irréversibles. Seul le contrôle parfait de la tension artérielle peut ralentir l'évolution vers l’insuffisance rénale allant jusqu’à la nécessité de dialyse ou de greffe de rein. Les infections urinaires, plus fréquentes chez le diabétique, l'hypertension artérielle et la sensibilité accrue aux substances toxiques pour le rein aggravent le pronostic rénal du diabétique.

L'atteinte des branches distales des artères des membres inférieurs, des artères coronaires, des artères à destinée cérébrale s'ajoute à l' athérosclérose accélérée des artères de gros et moyen calibres chez le diabétique. Il en résulte une prévalence accrue de l'artérite des membres inférieurs dans sa forme la plus grave de gangrène ischémique conduisant à l'amputation, de l'insuffisance coronaire et cardiaque et des accidents vasculaires cérébraux. Ces risques sont particulièrement élevés pour le diabétique de type 2.

La dégradation des nerfs périphériques constitue une complication inéluctable du diabète sucré non contrôlé. La polynévrite diabétique en est la forme clinique principale. Elle conduit à une perte de la sensibilité des extrémités des membres inférieurs, puis à la disparition des réflexes ostéo-tendineux. Les troubles trophiques qui en résultent, joints à l'absence de perception des traumatismes du pied, exposent à de graves complications, déformation de l'architecture osseuse du pied, maux perforants plantaires avec complications infectieuses profondes. La polynévrite peut être aussi à l'origine de symptômes désagréables, voire invalidants : crampes, fourmillements, douleurs, etc. L'atteinte d’un nerf isolé, souvent moteur, peut affecter le diabétique à tout moment. Les complications neurologiques touchent également le tissu nerveux viscéral et se manifestent par une hypotension orthostatique, une tachycardie permanente, une rétention chronique d'urine, des troubles du transit digestif, une non-perception des signes de l'hypoglycémie, des troubles sexuels. L'amélioration glycémique reste le traitement principal de toutes ces manifestations.

Les complications de la grossesse de la femme diabétique sont particulièrement redoutées. La qualité de l'équilibre glycémique avant même la conception s'impose pour les réduire. Le risque de malformation fœtale est accru chez la femme diabétique. L’hypertrophie fœtale constitue le deuxième risque majeur de la grossesse. Elle survient surtout au troisième trimestre de grossesse, l’hyperinsulinisme fœtal étant responsable d’un développement pondéral excessif. Par contraste, la maturation fœtale de fin de grossesse est souvent retardée, d'où un risque accru de souffrance prénatale et néonatale. Outre les problèmes obstétricaux lors de l'accouchement dus à l'hypertrophie fœtale, qui conduisent souvent à la césarienne, la survenue néonatale d'hypoglycémies doit être prévenue. L’apparition de complications vasculaires chez la mère augmente le risque d’hypertension artérielle et expose à leur aggravation durant la grossesse, conduisant parfois à proposer l'avortement thérapeutique.

Un arsenal thérapeutique dans le diabète de type 2

Les médicaments antidiabétiques pris par voie orale sont prescrits dès lors que le patient atteint d’un diabète de type 2 reste hyperglycémique malgré les mesures précédentes ou d'emblée selon la glycémie au diagnostic. Deux grandes classes de produits sont traditionnellement utilisées : les biguanides et les sulfamides hypoglycémiants. La metformine est le seul biguanide actuellement commercialisé. Ses effets comprennent une réduction de l'absorption intestinale des hydrates de carbone, une diminution de la production hépatique de glucose et une amélioration de la sensibilité tissulaire à l'insuline. Son indication principale est le diabète des sujets en excès de poids. La metformine est recommandée comme premier choix thérapeutique médicamenteux chez le patient diabétique de type 2 sauf lorsque la fonction rénale est sévèrement altérée. Les doses sont réduites de moitié pour une insuffisance rénale modérée. Le risque de son accumulation en cas d’insuffisance rénale est la promotion d’une acidose lactique, une complication métabolique rare mais grave. La survenue de troubles digestifs empêche la poursuite de la metformine chez près de 20 p. 100 des patients. La metformine réduit la mortalité et améliore le pronostic cardio-vasculaire chez les patients diabétiques de type 2 en surpoids. Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules bêta (β) des îlots de Langerhans. Leur risque principal est l’induction d’hypoglycémies et de prise de poids. Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale (sauf le répaglinide, une molécule apparentée aux sulfamides dont l’élimination est extrarénale) ou hépatique. Sulfamides et biguanides peuvent être associés et exercent une action antidiabétique complémentaire.

L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est considérablement accru au cours des quinze dernières années. En premier lieu sont apparus les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase qui réduisent la digestion des sucres complexes, retardent l'absorption de sucre au niveau intestinal et évitent ainsi l'ascension glycémique postprandiale. Leur médiocre tolérance digestive et leur faible action antidiabétique en limitent cependant la prescription. Les glitazones ou thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone) constituent une nouvelle classe d'antidiabétiques. Leur action principale siège au niveau du tissu adipeux dont elles réduisent la capacité à libérer des acides gras et ainsi à induire une résistance à l’action de l’insuline. Elles accroissent progressivement la sensibilité des tissus à l'action de l'insuline. Leur action est durable mais la prise de poids qui accompagne souvent leur prescription ainsi que des effets secondaires de gravité significative les ont fait retirer du marché en France. Les molécules antidiabétiques qui ont connu le plus grand essor ces dernières années sont celles qui interviennent via la voie du GLP-1, une hormone sécrétée par l’intestin qui agit à différents niveaux : promotion de la sécrétion d’insuline quand la glycémie est supérieure à la norme, inhibition de la sécrétion de glucagon et donc de la production de glucose par le foie, ralentissement de la vidange gastrique et ainsi de la montée glycémique après les repas, induction d’une satiété qui réduit les prises alimentaires. La première catégorie de ces médicaments, à prise orale, est celle des gliptines. Elles accroissent l’action du GLP-1 en inhibant sa destruction. Leur tolérance est bonne mais leur prescription est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale. Elles sont neutres sur le plan cardio-vasculaire mais accroissent discrètement le risque de pancréatite aiguë. Elles présentent l’intérêt d’une neutralité sur le poids et de ne pas induire d’hypoglycémies. La seconde catégorie de ces molécules, injectable, est celle des agonistes du récepteur du GLP-1. Leur action reproduit celle du GLP-1 de façon prolongée en raison de leur stabilité. Leur action antidiabétique est plus puissante que celle des gliptines et, en outre, elles induisent une perte de poids et n’entraînent pas d’hypoglycémie par elles-mêmes. Elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale moyenne. Certaines d’entre elles (comme le liraglutide) réduiraient le risque d’accidents cardio-vasculaires. Les plus récemment disponibles ont un effet prolongé sur une semaine (dulaglutide). Leur tolérance peut être limitée par des nausées. Parmi les nouvelles classes thérapeutiques en cours de développement, déjà commercialisées dans certains pays, il faut citer les gliflozines qui agissent sur le tubule rénal et induisent une glycosurie. Leur action est donc complémentaire de celles des autres antidiabétiques. Elles présentent l’intérêt de réduire également la tension artérielle et le poids. Elles n’induisent pas d’hypoglycémie par elles-mêmes. Leur effet secondaire principal est l’induction d’infections génitales ou urinaires.

L'insuline, seul traitement du diabète de type 2

L'insuline est le seul traitement utilisable pour les diabétiques de type 1 mais peut s'avérer aussi nécessaire pour les sujets diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par les autres traitements. C'est le seul traitement autorisé durant la grossesse dans la plupart des pays lorsque le régime restreint en hydrates de carbone est insuffisant. L'insuline ne peut être administrée que par injection, car les enzymes digestives la détruisent. Les injections d'insuline se font le plus souvent sous la peau, les voies intraveineuse, intramusculaire ou intrapéritonéale relevant d'indications particulières. Pour l’injecter, on emploie le plus souvent des « stylos » injecteurs, parfois des pompes miniaturisées portables, voire implantables. L'insuline ordinaire, dite d'action rapide, et les insulines dites d'action intermédiaire ou lente sont tombées en désuétude. L'insulinothérapie a en effet été transformée depuis une vingtaine d'années par le recours aux analogues de l'insuline, fabriqués par des bactéries ou des levures, grâce au génie génétique. Ces molécules conservent l'action hypoglycémiante de l'insuline mais des modifications intentionnelles de leur structure accélèrent ou ralentissent leur absorption après injection sous-cutanée. Les analogues d'action rapide (lispro, aspart, glulisine) présentent une absorption accélérée qui commence dans les minutes qui suivent l'injection et une durée d’action courte (quatre heures), d'où une action très rapide bien adaptée au contrôle de l'ascension glycémique qui suit les repas. Les analogues d'action prolongée précipitent sous la peau puis sont lentement résorbés sur environ vingt-quatre heures (glargine), ou se lient à l'albumine pour s'en dissocier lentement sur une période de douze à vingt-quatre heures (détémir). Ces analogues « lents » exercent donc une action basale, stable, pour le contrôle de la glycémie en dehors des repas. De nouveaux analogues d’action prolongée sont disponibles depuis peu. Ces nouvelles formulations présentent l’intérêt d’une résorption très progressive après leur injection sous-cutanée d’où une action stable, étalée sur plus de vingt-quatre heures. Elles réduisent ainsi la variabilité glycémique de base, notamment le risque hypoglycémique.

La nécessaire participation active du patient

L'évaluation de l'efficacité du traitement par l’insuline et le calcul des doses d'insuline à utiliser nécessitent une autosurveillance glycémique à laquelle doivent être éduqués les patients. Les patients traités par insuline, et parfois ceux qui sont traités par médicaments oraux mais au contrôle glycémique instable avec risque d’hypoglycémies, doivent pratiquer une surveillance rapprochée de leur glycémie capillaire plusieurs fois par jour, réalisée au mieux par eux-mêmes. Le sang recueilli par piqûre d'un doigt est déposé sur une bandelette réactive dont la lecture par un glucomètre indique le niveau de la glycémie. La fréquence des contrôles dépend de l'instabilité du diabète et du nombre d'injections d'insuline. La surveillance globale de la manière dont le diabète est contrôlé est assurée par la pratique du dosage sanguin de l’HbA1c au laboratoire. Sa valeur indique la qualité de l'équilibre du diabète durant une période de deux à trois mois. Si une valeur d'HbA1c inférieure à 7 p. 100 (pour une norme à 6 p. 100) est l'objectif consensuel, ce niveau de contrôle peut être discuté au niveau individuel selon le contexte (plutôt 6 p. 100 en cas de grossesse ; plutôt 7,5 p. 100 chez le jeune enfant ; plutôt 8 p. 100 chez le sujet âgé).

Le risque cardio-vasculaire majeur associé au diabète conduit à associer au traitement propre du diabète des mesures visant un contrôle strict des facteurs de risque. Le tabagisme doit être sevré. Des mesures visent la correction de l'excès pondéral et s'opposent à la sédentarité. Les désordres lipidiques doivent être strictement corrigés. Le recours aux statines (hypocholestérolémiants) a montré un bénéfice net au niveau coronarien. Les antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) sont indiqués à titre préventif. La tension artérielle doit être strictement comprise entre 130 millimètres de mercure (mmHg) et 85 mmHg.

Deux grandes études d'intervention thérapeutique, prospectives et randomisées ont permis de fixer des objectifs précis au traitement du diabète, et de proposer des stratégies thérapeutiques adaptées. Le Diabetes Control and Complications Trial, réalisé aux États-Unis et dont les premiers résultats ont été publiés en 1993, a démontré qu'un traitement intensif du diabète de type 1 visant une glycémie normale au long cours permettait une prévention efficace des complications chroniques du diabète. L'objectif est le maintien d'une HbA1c inférieure à 7 p. 100. Le traitement intensif, qui fait depuis lors référence pour la prise en charge des patients présentant un diabète de type 1, repose sur la pratique de multi-injections quotidiennes d'insuline ou le recours à une pompe à insuline pour assurer une couverture ciblée des besoins en insuline de base et lors des repas. Les doses ou débits d'insuline sont adaptés d'après les résultats d'une autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidienne (au moins quatre fois par jour). Le soutien de l'équipe soignante, dont le diabétologue, est rapproché, en consultation et par contacts téléphoniques, pour conseiller les adaptations thérapeutiques. La disponibilité des analogues de l'insuline favorise ce mode d'insulinothérapie par combinaison des analogues « rapides » et « lents » ou utilisation des analogues « rapides » dans les pompes. Les analogues réduisent en particulier le risque d'hypoglycémies sévères.

Vers le patient diabétique connecté ?

La disponibilité depuis le changement de millénaire de la mesure du glucose en continu ambulatoire a dévoilé des informations nouvelles sur la variabilité du niveau glycémique, qui s’est révélée très importante chez les patients porteurs d’un diabète de type 1. Cette variabilité au cours de la même journée et d’un jour à l’autre expose au risque d’accidents hypoglycémiques, notamment lorsque l’on cherche à atteindre les objectifs stricts fixés pour l’HbA1c, et à des pics hyperglycémiques dont on a pu montrer l’effet de stress au niveau vasculaire. Dès lors, l’objectif thérapeutique pour le diabète de type 1 est la combinaison d’un taux d’HbA1c proche de 7 p. 100 et d’un maintien au quotidien de la glycémie dans une fourchette proche de la normalité (70-140 mg/dl). Cet objectif de stabilisation du niveau glycémique exige un accroissement de l’éducation thérapeutique du patient et le recours à de nouvelles technologies, voire à la transplantation de pancréas ou d’îlots pancréatiques. L’éducation thérapeutique comprend en particulier le calcul des glucides alimentaires afin de proposer au patient un ratio entre la dose d’insuline d’action rapide à administrer aux repas et la quantité de glucides consommés selon le repas. En outre, un facteur de sensibilité à l’insuline est défini qui permet à chaque patient de pratiquer des doses plus précises d’insuline d’action rapide de correction en cas d’hyperglycémie. Cette insulinothérapie dite « fonctionnelle » a montré son efficacité pour réduire le temps passé en hyperglycémie et les hypoglycémies. En outre, elle libéralise le régime alimentaire puisque le patient sait comment ajuster sa dose d’insuline selon les glucides consommés. L’intensification de l’autosurveillance glycémique capillaire est encouragée, voire le recours à un système ambulatoire de mesure continue du glucose. La stabilisation du niveau glycémique est également facilitée par le recours au traitement par pompe à insuline. Ce dispositif, adopté par près de 30 p. 100 des patients adultes et 50 p. 100 des enfants affectés d’un diabète de type 1, est un « pousse-seringue » miniaturisé, programmable, qui perfuse en continu un analogue de l’insuline d’action rapide, à un débit modifiable par le patient selon le profil sur vingt-quatre heures de ses besoins, ses prises alimentaires glucidiques, une éventuelle activité physique. Le réglage de la perfusion d’insuline via un cathéter à canule sous-cutanée est plus fin qu’avec les injections discontinues d’insuline et peut être anticipé ou rapidement modifié par la combinaison à la pompe d’une mesure continue du glucose. Dans les modèles les plus récents, la canule de perfusion est directement issue de la pompe, elle-même « collée à la peau » (« patch-pompes »). Par ailleurs, on assiste à l’essor des algorithmes d’adaptation automatisée de la perfusion d’insuline selon les données de la mesure du glucose en continu. Les plus simples, intégrés à la pompe et déjà commercialisés, arrêtent temporairement la perfusion d’insuline lorsque la glycémie mesurée en continu atteint un seuil défini d’hypoglycémie qui déclenche une alarme dirigée vers le patient. Un progrès supplémentaire est l’arrêt de la perfusion d’insuline lorsque la pente décroissante de la glycémie permet de prévoir une hypoglycémie dans les trente minutes. Enfin, les dispositifs les plus élaborés, dénommés « pancréas artificiels », ajustent automatiquement la perfusion d’insuline à la hausse ou à la baisse selon la prédiction d’évolution du niveau glycémique réalisée par un algorithme mis en place dans un smartphone ou une tablette. Cette « plateforme de contrôle » reçoit les données de la mesure continue du glucose et envoie des ordres à la pompe par des connexions sans fil. Les prises alimentaires doivent néanmoins être annoncées par le patient pour que le système de contrôle calcule l’insuline à perfuser selon les glucides du repas. Il s’agit donc de pancréas artificiels partiellement automatisés ou « hybrides ». Les essais cliniques, qui ont pu être menés durant plusieurs mois en vie réelle, ont montré que ces systèmes réduisent les hypoglycémies nocturnes, améliorent le temps passé avec une glycémie dans une fourchette proche de la norme, réduisent la variabilité glycémique, améliorent le niveau d’HbA1c et la qualité de vie des patients. Encore expérimentaux, certains pancréas artificiels dits « bi-hormonaux » peuvent également perfuser du glucagon en cas de prévision imminente ou de survenue d’une hypoglycémie.

Un autre mode de stabilisation de la glycémie est la perfusion intrapéritonéale d’insuline grâce à une pompe à insuline interne ou externe. Le bénéfice est une réduction des écarts glycémiques, une amélioration de la glycémie moyenne et une réduction importante des hypoglycémies sévères. Ces dispositifs coûteux sont réservés aux diabètes les plus instables.

On peut enfin chercher à remplacer le pancréas déficient. Les cas de diabète de type 1 les plus instables avec hypoglycémies sévères fréquentes peuvent être éligibles à une greffe d’îlots de Langerhans. Les îlots sont extraits de pancréas prélevés chez des donneurs et introduits dans le foie où ils s’implantent. La restauration de l’insulinosécrétion peut durer plusieurs années et corriger de façon durable l’instabilité glycémique même si une insulinothérapie reste ou redevient nécessaire. Un traitement antirejet est nécessaire. Les risques et les coûts de la prévention du rejet ainsi que la faible disponibilité des îlots font réserver ces greffes aux cas où la récurrence des hypoglycémies graves constitue un handicap majeur et peut menacer le pronostic vital. Les patients déjà porteurs d’un autre greffon (rénal surtout) et donc déjà sous traitement antirejet, sont également éligibles. La greffe de pancréas est essentiellement pratiquée en combinaison avec une greffe de rein, cette double greffe améliorant le pronostic vital par rapport à une seule greffe rénale. La greffe isolée du pancréas est en revanche une intervention à haut risque qui n’est pratiquée que dans des cas d’exceptionnelle gravité.

Les essais d’immunothérapie à la phase précoce d’apparition du diabète de type 1 (ciclosporine, interféron) ont été peu probants avec au mieux une réduction temporaire des besoins en insuline. Des interventions à un stade préclinique, lorsque la glycémie est encore normale, chez des sujets présentant des marqueurs d’auto-immunité dirigée contre les cellules bêta-pancréatiques, pourraient retarder l’éclosion de l’hyperglycémie. La difficulté de repérer ces candidats dans un contexte de maladie le plus souvent sporadique et l’évaluation du rapport bénéfice/risque des traitements proposés demeurent des contraintes pour les perspectives d’immunothérapie dans le diabète de type 1.

Escalade thérapeutique contre le diabète de type 2

La United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), dont les premiers résultats ont été publiés en 1998, a démontré également la nécessité d'un contrôle strict du diabète de type 2 pour en prévenir les complications. L'objectif retenu est le maintien d'une HbA1c inférieure à 6,5 p. 100 dès le diagnostic. Il en résulte l'indication d'une escalade thérapeutique adaptée à cet objectif.

Des prises de position communes de l’Association américaine du diabète (ADA) et de l’Association européenne d’étude du diabète (EASD) guident les choix thérapeutiques en vue d’une personnalisation de ceux-ci. Parmi les critères d’orientation des traitements mais aussi de fixation de l’objectif thérapeutique en termes d’HbA1c, on retient : la motivation du patient à s’impliquer dans sa prise en charge, l’espérance de vie du patient, la présence de comorbidités en particulier d’une obésité, le risque d’impact des hypoglycémies notamment en cas de pathologies cardio-vasculaires, le coût des traitements.

Si les mesures diététiques restent la base du traitement, la metformine doit être prescrite rapidement, voire d'emblée, en raison de son bénéfice métabolique et cardio-vasculaire. Une autre monothérapie antidiabétique orale peut être préférée en cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication. En cas d'échec de la monothérapie, une bithérapie s'impose en conservant la metformine si possible. L'association d'un autre antidiabétique oral (ou de l'insuline) doit permettre le maintien d'une HbA1c inférieure à 7 p. 100. En cas d'échec, une trithérapie antidiabétique orale est discutée en alternative à la pratique d’injections d’un agoniste du récepteur du GLP-1 couplées à la bithérapie orale ou à l'initiation d'une insulinothérapie basale combinée à une bithérapie orale. Si l'HbA1c excède 7 ou 8 p. 100 sous ce mode de traitement, une insulinothérapie comme dans le diabète de type 1 est indiquée, en conservant la metformine si possible. Des travaux récents ont montré l’intérêt de coupler un agoniste du récepteur du GLP-1 à une insulinothérapie basale pour réduire le risque hypoglycémique et de prise de poids. Le recours aux pompes à insuline est réservé aux cas où de fortes doses d’insuline ou une grande variabilité glycémique par injections discontinues ne permettent pas d’atteindre les objectifs thérapeutiques.

Enfin, chez les patients présentant une obésité sévère (indice de masse corporelle supérieur ou égal à 35 kg/m²), la présence d’un diabète de type 2, surtout si son contrôle est difficile, est un argument pour proposer une intervention chirurgicale visant à réduire le poids. Les techniques actuelles sont dominées par le court-circuit gastro-intestinal et la gastrectomie en manchon. Outre une réduction importante de l’excès de poids, ces interventions font « disparaître » le diabète pendant de nombreuses années ou permettent son contrôle facile. Le recours à des équipes chirurgicales expertes dans le domaine est un facteur essentiel de succès. Un suivi régulier au long cours par une équipe multidisciplinaire est indispensable en raison notamment des risques de carence induits par le remaniement du tractus digestif.

Le fléau individuel et social que représente le diabète sous toutes ses formes conduit à en développer le dépistage précoce et à envisager sa prévention et (ou) son traitement à un stade préclinique. Les travaux de recherche sur les marqueurs du risque de diabète et les indices de diabète à un stade préclinique doivent permettre à terme de repérer les sujets menacés pour mettre en place des traitements préventifs de la survenue de la maladie. Les grands organismes internationaux de santé publique, les instituts de recherche médicale, les associations nationales et internationales réunissant les malades diabétiques et les personnels qui les prennent en charge jouent un rôle essentiel dans la lutte contre ce fléau.